El Embarazo y la Protección Radiológica en Radiodiagnóstico.

¿Existe un nivel “seguro” de exposición de una paciente embarazada a la radiación?

No se aplican límites de dosis a la exposición de los pacientes a la radiación, puesto que la decisión de utilizar radiación se basa en justificar cada caso en función de la situación de cada paciente individual. Una vez que se ha decidido que el examen o tratamiento médico está justificado, éste debe ser optimizado. Esto significa que es preciso lograr el objetivo clínico con la dosis apropiada. Se establecen límites de dosis seguros para el personal, no para los pacientes.

¿En qué consiste la “regla de los 10 días” y cuál es su validez actual?

La ‘regla de los 10 días’ fue postulada por la ICRP para mujeres en edad de procrear. La regla establece que “siempre que sea posible, se debe confinar el examen radiológico del abdomen inferior y de la pelvis al intervalo de los 10 días siguientes al comienzo de la menstruación.” La propuesta original era de 14 días pero se redujo a 10 para tomar en cuenta la variabilidad del ciclo menstrual. Hay evidencia creciente de que, en la mayoría de las situaciones, el seguir estrictamente la ‘regla de los 10 dias’ puede ser innecesariamente restrictivo. Cuando el número de células del embrión y su naturaleza todavía no se ha especializado, es probable que el daño a estas células tenga como consecuencia un fallo de implante, o una muerte indetectable del embrión, siendo muy improbable que haya malformaciones. Dado que la organogénesis comienza entre 3 y 5 semanas después de la concepción, se estimó que la exposición a la radiación en fase temprana del embarazo no puede dar lugar a una malformación. El mayor riesgo es el de aborto si la exposición da lugar a la muerte indetectable del embrión. Para esto la dosis al mismo tiene que superar los 100 mGy. Basándose en esto, se ha sugerido eliminar la ‘regla de los 10 días’ y reemplazarla por la de los 28 días. Esto significa que si el examen radiológico está justificado, se puede realizar en cualquier momento del ciclo hasta que se produzca una ausencia menstrual. Por tanto el foco de atención se ha desplazado a la falta de una menstruación y la posibilidad de embarazo. En caso de una falta menstrual se debe considerar que la mujer está embarazada a no ser que se demuestre lo contrario. En tal situación se debe explorar, hasta donde sea posible, la posibilidad de emplear otros métodos de obtener la información mediante exámenes no radiológicos.

¿Qué ocurriría si una paciente se sometiera a una exploración abdominal de CT antes de percatarse de que está embarazada?

En ocasiones, una paciente puede no ser consciente de su embarazo al hacérsele un examen de rayos X y, naturalmente, se preocupará mucho cuando se entere de que está embarazada.

En tales casos, se debería estimar la dosis de radiación al embrión o feto, pero esta estimación tiene que hacerla un físico médico o especialista en seguridad radiológica con experiencia en dosimetría. Con ello se puede informar a la paciente de los posibles riesgos involucrados. En muchos casos el riesgo será pequeño, puesto que la irradiación se habrá producido en las tres semanas que siguen a la concepción. En unos pocos casos, se tratará de un embrión será mayor y la dosis involucrada puede ser considerable. No obstante, es extremadamente improbable que la dosis sea lo bastante alta como para que justifique recomendar a la paciente que considere la posibilidad de interrumpir el embarazo.

Si hiciera falta calcular la dosis de radiación para aconsejar a la paciente, se han de considerar los datos radiográficos si se los conoce. Se pueden asumir ciertas hipótesis en la dosimetría, pero es mejor utilizar los datos reales de la exploración. También se debe determinar la fecha de la concepción y la del último periodo menstrual (LMP)

¿Cuán seguros son los exámenes de tórax y extremidades en el caso de embarazo?

Los exámenes diagnósticos de zonas alejadas del feto que tengan indicación médica (por ejemplo radiografías del tórax o de las extremidades) se pueden realizar de manera segura en cualquier momento del embarazo, si el equipo está en buen estado. Normalmente, el riesgo de no diagnosticar es mayor que el riesgo de la radiación impartida en el examen.

Si las dosis típicas de un tipo de examen se encuentran en el límite superior del rango de dosis del diagnóstico y si el feto está dentro del haz o cerca del mismo o de la fuente de radiación, se debe poner cuidado en reducir al máximo la dosis al feto, sin comprometer el diagnóstico. Este objetivo se puede lograr ajustando el examen y estudiando cada radiografía a medida que se va obteniendo, hasta conseguir el diagóstico y dando por terminado el examen en ese momento.

Efectos de la exposición a la radiación en útero

Aunque es improbable que la radiación de los exámenes de radiodiagnóstico cause efectos nocivos en el niño, no se puede excluir la posibilidad de que se genere algún efecto radioinducido. Los efectos de la exposición al embrión o feto dependen del tiempo transcurrido desde la concepción y de la dosis absorbida. La explicación que sigue es para los profesionales científicos y la descripción de los efectos que aquí se presenta sólo es válida en las situaciones que aquí se mencionan. Esto no implica que dichos efectos vayan a ocurrir con las dosis de los exámenes comunes, dado que éstas son muy pequeñas. Para ver más detalles, consúltese la publicación ICRP 84.

• Las dosis prenatales de la mayoría de los exámenes diagnósticos realizados correctamente no presentan ningún incremento medible en el riesgo de muerte prenatal, malformación, o impedimento al desarrollo mental, por encima de la incidencia normal de estas enfermedades. Pero a dosis más altas, tales como las que se utilizan en tratamientos terapéuticos, se puede producir un daño considerable al feto.
• Hay riesgos relacionados con la radiación en todo el embarazo que dependen de la fase del mismo y de la dosis absorbida en el feto. Los riesgos de la radiación son mayores en la organogénesis y en la fase temprana del feto, algo menores en el segundo trimestre y los más bajos en el tercero.
• Hasta las 25 semanas que siguen a la concepción, el sistema nervioso central (CNS) es especialmente radiosensible. Las dosis al feto por encima de 100 mGy pueden dar lugar a un descenso verificable del IQ. Durante ese mismo tiempo, dosis al feto de alrededor de 1,000 mGy (1 Gy) pueden dar una elevada probabilidad de retraso mental severo. El tiempo de mayor sensibilidad es el que va de 8 a 15 semanas después de la concepción. El sistema nervioso central es menos sensible a estos efectos en el intervalo de 16-25 semanas desde la gestación y después de este tiempo es bastante resistente.
• Se ha demostrado que la radiación ocasiona leucemia y muchos tipos de cáncer tanto en adultos como en niños. A lo largo de la mayor parte del embarazo, se asume que el embrión y feto tienen aproximadamente el mismo riesgo de posibles efectos cancerosos de la radiación que los niños.

¿Se puede realizar un cateterismo cardiaco a una paciente embarazada?

Sí. En muchas situaciones, el beneficio de efectuar el cateterismo es mucho mayor que cualquier posible daño pequeño que podría surgir de la exposición a la radiación. Sin embargo, como en toda exposición médica, cada estudio específico debe estar clínicamente justificado, tomando en consideración cuándo hay que efectuarla y la dosis prevista al feto. Una vez que el examen ha sido justificado, se tiene cuidado en optimizar el procedimiento con el fin de reducir al mínimo la exposición del feto a la radiación, pero logrando el resultado clínico deseado. La exposición predominante del feto es la de la radiación dispersa dentro del paciente. Algunos de los muchos métodos para reducir al mínimo la dosis al feto son los siguientes: restringir el tamaño del haz de rayos X para que sea tan pequeño como permita el logro del objetivo clínico, elegir la proyección del haz primario de tal manera que esté tan lejos del feto como se pueda; seleccionar los datos de exposición apropiados y asegurar que el tiempo de exposición total sea tan corto como se pueda. En cateterismos bien realizados, las dosis estimadas al feto son normalmente muy pequeñas, pero se aconseja que los cálculos de dosis los haga un físico médico capacitado. A modo de comentario final, el efecto de poner un delantal plomado sobre la mesa para que el haz primario no abarque al feto es muy pequeño, pero puede dar confianza al paciente y al personal, por lo cual es recomendable siempre que el uso del delantal no comprometa la ejecución de dichos cateterismos.

¿A qué se debe que se hayan tomado decisiones de interrumpir embarazos por una exposición a la radiación?

Según la publicación ICRP 84, no se justifica, desde el punto de vista del riesgo, la interrupción del embarazo si las dosis al feto son inferiores a 100 mGy. Con dosis al feto entre 100 y 500 mGy, la decision se debería tomar basándose en las circunstancias individuales.

El tema de la interrupción del embarazo se trata, sin duda, de manera diferente en distintas partes del mundo. Éste se ve complicado por aspectos éticos, morales y creencias religiosas, así como, quizá, por leyes y reglamentaciones locales o nacionales. Este complicado tema involucra mucho más cosas que las consideraciones de protección radiológica y requiere que se facilite asesoramiento al paciente y a su pareja.

A dosis por encima de los 500 mGy, el feto puede resultar dañado de consideración, y este daño es función de la dosis y de la fase del embarazo.

Para ver más información, consúltese la publicación ICRP 84.

 ¿Puede quedar estéril el paciente por un examen de rayos X para diagnóstico?

Las gónadas son órganos radiosensibles del cuerpo humano. El umbral de dosis de radiación para producir esterilidad permanente en hombres se halla entre 3500 y 6000 mGy. Dado que las dosis de diagnóstico con rayos X son bajas (véase cuadro 1), éstas no implican riesgo de esterilidad.

CUADRO I. DOSIS APROXIMADAS AL FETO EN EXÁMENES DIAGNÓSTIOS COMUNES EN EL REINO UNIDO.
(Adaptadas de los datos de Sharp, Shrimpton, y Buiy, 1998).

¿Puede una empleada embarazada seguir trabajando en un departamento de rayos X?

Una trabajadora embarazada puede continuar trabajando en un departamento de rayos X siempre que se tenga un nivel de confianza razonable de que se puede lograr que la dosis al feto durante todo el embarazo permanezca por debajo de 1 mGy. Al interpretar esta recomendación es importante garantizar que las mujeres embarazadas no sean objeto de discriminación innecesaria. Tanto la trabajadora como el empleador tienen responsabilidades. La primera responsabilidad de proteger al embrión y feto es la de la propia mujer, quien debería ponerlo en conocimiento de la jefatura tan pronto esté confirmado el embarazo. Las recomendaciones siguientes están tomadas de la publicación ICRP 84:

• El tener que restringir la dosis al embrión y al feto no quiere decir que haya que evitar por completo que la empleada trabaje con radiación, ni que haya que impedir que entre o trabaje en las zonas clasificadas como de radiación. Implica sin embargo, que el empleador debería analizar con cuidado las condiciones de exposición de la mujer embarazada. En particular, sus condiciones de trabajo deben ser tales que sea insignificante la probabilidad de recibir dosis accidentales altas y de incorporar radionúclidos.
• Cuando se sepa que una mujer con exposición ocupacional a la radiación en medicina ha quedado embarazada, hay normalmente tres opciones que típicamente se toman en consideración: 1) no cambiar sus tareas; 2) pasarla a otra zona en la que la exposición a la radiación sea más baja; o 3) cambiar su trabajo de manera que prácticamente no haya exposición a la radiación.
• Las trabajadoras embarazadas, que sabiendo que los riesgos pueden ser pequeños, no desean, a sin embargo, aceptar ningún incremento del mismo, a veces piden que se las cambie a una posición en la que no haya exposición a la radiación. También el empleador puede adoptar esta medida para evitar futuras dificultades si la empleada da a luz un niño con anomalía congénita espontánea (lo cual ocurre con una frecuencia de 3 por cada 100 nacimientos). Esta medida no es necesaria por razones de protección radiológica y, obviamente, depende de que el establecimiento sea lo bastante grande y flexible como para poder cubrir fácilmente el puesto vacante.
• Otra posibilidad es cambiar a la trabajadora a una posición que pueda haber una exposición ambiental más baja. En radiodiagnóstico, esto puede implicar el transferir a una técnica de fluoroscopia o exploraciones de CT a alguna otra zona en la que haya menos radiación dispersa. En departamentos de medicina nuclear se puede restringir a la embarazada de pasar mucho tiempo en la radiofarmacia o de trabajar con soluciones de yodo radiactivo. En radioterapia con fuentes selladas, las técnicas embarazadas o las enfermeras podrían abstenerse de participar en braquiterapia manual.
• En estas dos últimas alternativas hay implicada una consideración ética ya que otro trabajador va a tener una exposición adicional a la radiación por el hecho de que una colega haya quedado embarazada.
• Hay muchas situaciones en las que la trabajadora desea continuar haciendo el mismo trabajo, o el empleador puede depender de que ella continúe en éste para mantener el mismo nivel de asistencia a los pacientes, que la unidad de trabajo presta habitualmente. Esto es perfectamente aceptable desde el punto de vista de la protección radiológica, siempre que se pueda estimar la dosis al feto con razonable exactitud y que no se sobrepase el límite recomendado de 1 mGy al feto una vez notificado el embarazo. Sería razonable evaluar el entorno de trabajo para proporcionar garantía de que son improbables los accidentes con dosis altas.
• El límite recomendado se aplica a la dosis al feto y no corresponde directamente a la dosis medida por un dosímetro personal. Uno de estos dosímetros portado por trabajadores de rayos X puede sobreestimar la dosis al feto en un factor 10 o más. Si el dosímetro se llevaba por fuera del delantal plomado, es probable que la dosis medida sea unas 100 veces más alta que la dosis al feto. Ni los trabajadores de medicina nuclear ni los de radioterapia llevan generalmente delantales plomados y están expuestos a fotones de energías superiores. A pesar de ello, es poco probable que la dosis al feto sobrepase el 25% de la lectura del dosímetro personal.
• Por último, a la hora de evaluar las actividades de una trabajadora embarazada hay que tomar en consideración otros aspectos además de la exposición a la radiación. En un entorno médico hay a menudo requisitos en cuanto a que una embarazada pueda levantar a pacientes y a que evite agacharse por debajo del nivel de la rodilla. Existe un número de grupos nacionales que han establecido guías no relacionadas con la radiación sobre dichas actividades en distintas fases del embarazo.
• En ocasiones, se presentan situaciones en las que los familiares prestan cuidados médicos esenciales, ya sea en el hospital o en casa, a los pacientes que han recibido radionúclidos. En tales circunstancias, a estos familiares no se les aplican los límites de dosis al público. Se debería dedicar esfuerzo de manera óptima a no involucrar mujeres que estén embarazadas o que pudieran estarlo. Si fuera esencial recurrir a la ayuda de una mujer embarazada, esto debe hacerse de manera que la dosis al feto no supere 1 mSv.

¿Cuán elevada es la probabilidad de que la exposición a un miembro del personal se acerque a los límites de dosis?

Las dosis de radiación al personal sometido a exposición ocupacional que trabaja con equipos radiológicos son bajas por lo general y es improbable que se aproximen al límite de dosis equivalente recomendado por la ICRP (véase cuadro II). Sin embargo, en algunos exámenes de fluoroscopia hay posibilidad de que las dosis al personal sean elevadas. En intervenciones asistidas por rayos X se presentan problemas específicos de protección radiológica a causa de los prolongados tiempos de fluoroscopia y de la utilización de ciertos equipos radiológicos que quizá no disponen de cortinillas protectoras de plomo. Por consiguiente, habría que estimar las implicaciones de las recomendaciones de la ICRP sobre la exposición del feto en el personal que realice dichas intervenciones

CUADRO II. RECOMENDACIONES DE LA PUBLICACIÓN ICRP 60

*Después de su reunión del 21 de Abril de 2011, la ICRP emitió una declaración recomendando como límite de dosis equivalente en el cristalino 20 mSv por año, promediada durante períodos de cinco años, sin superar los 50 mSv en un año.

Asesoramiento de pacientes sobre los procedimientos para estimar dosis y riesgo

A menudo, pacientes que han recibido exámenes diagnósticos estando embarazadas se alarman a causa de percepciones emocionales relacionadas con la radiación. Los profesionales sanitarios deberían aconsejar a los pacientes sobre los pasos que se van a dar para estimar el riesgo y darles información adecuada sobre el riesgo asociado a la exposición diagnóstica (y terapéutica) a la radiación en el embarazo. Se deberían tomar en cuenta los siguientes aspectos:

1. Es improbable que la radiación recibida en exámenes diagnósticos ocasione efecto perjudicial alguno en el niño, aunque no se puede excluir por completo la posibilidad de algún efecto radioinducido.
2. Se debería informar a la paciente de que si se va a efectuar una estimación de riesgo, no es porque haya razones para creer que éste sea elevado en sus circunstancias, sino porque es una de las precauciones que se toma normalmente siempre que una mujer embarazada se somete a exámenes diagnósticos. (Nota: esto se aplica solamente a los estudios diagnósticos. El riesgo de estudios terapéuticos puede ser elevado, tal como el de ocasionar una ablación de la tiroides del feto)
3. Hay que evaluar cada caso en función del tiempo de gestación en el momento de recibir la exposición y de los niveles de radiación recibida por el embrión.
4. Una estimación precisa de la dosis al feto requiere detallada información sobre el equipo de rayos X, el examen realizado, el tamaño del paciente, etc. Por tanto, los valores numéricos de ‘dosis “típicas” al feto se deben utilizar teniendo presente que puede haber diferencias considerables entre los valores “típicos” de dosis y los que resultan de la evaluación real.
5. Se puede tardar hasta una semana en terminar la evaluación de dosis.
6. Cuando se haya obtenido toda la información se evaluará el riesgo y se revisará junto a otros posibles riesgos del embarazo, de manera que el médico, la paciente, y otras personas involucradas comprendan las circunstancia y puedan entonces tomar una decisión razonable sobre la gestión del embarazo.